新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は高齢者が感染すると重症化するリスク高いと言われています。そのため、高齢者施設の入居者を感染症から守るため、外部からの訪問者による面会を禁止するという措置をとっている高齢者施設もあります。そのため、しばらく両親に会っていないという声を聞いたこともあります。
こうした状況は日本だけではなく、例えば、アメリカ東海岸のメリーランド州も同様です。
メリーランド州では社会を再開する動きに伴い、高齢者施設を段階的に開いていくことが考えられています。
ここでは、メリーランド州保健局（MDH＝Maryland Department of Health）が2020年6月26日に公表した『新型コロナウイルス感染症のパンデミック期に実施された制限を緩和するためのメリーランド州保健局のガイダンス：アシステッド・リビング』（Maryland Department of Health Guidance for Relaxation of Restrictions Implemented During the COVID-19 Pandemic ― Assisted Living）をもとに、高齢者施設をどのように段階的に再開することが考えられているかをみていきたいと思います。
アシステッド・リビング（Assisted Living）は高齢者向けのケア付き住宅の一種で、このガイダンスは連邦政府機関であるメディケア・ メディケイド・サービスセンター（CMS＝Center for Medicare & Medicaid. Services）が2020年5月18日に公開した『Nursing Home Reopening Recommendations for State and Local Health Officials』に基づくもの。アシステッド・リビングを再開するために満たすべき基準と、それぞれのフェーズでどのような活動を行うことができるかが記されています。
なお、このガイダンスで用いられているフェーズの用語は、メリーランド州の復興プラン『メリーランド・ストロング：復興のためのロードマップ』の3つのステージとは異なることに注意を要するとも記載されています。
高齢者施設（アシステッド・リビング）を段階的に再開するためのガイダンスの詳しい内容は以下の通りですが、このガイダンスを読み次のようなことを感じました。
既に高齢者施設が存在している以上、高齢者施設においてどのような感染防止の対策をとるのか、それをどのように緩和していくかを考える作業は欠かせません。
しかし、今回の新型コロナウイルス感染症が明らかにしたのは、多数の弱者とされる人々（高齢者）が一か所に集まって暮らす施設は脆弱だということ。それゆえ施設の入居者の暮らしには、他の人と一緒に食事をしたり、外出したり、あるいは、外部からの訪問者と面会したりするなどの大きな制限がかけられてしまいます。
新型コロナウイルス感染症から高齢者を守ることが大切であることは言うまでもありませんし、現場のスタッフの方々は大きな努力をされているのだと思います。
しかし、感染防止の対策のしわ寄せが、一人ひとりの高齢者に及んでいるとも言えます。例えば、感染のリスクがあっても他の入居者と一緒に食事をしたり、家族と面会したいという要望を、感染防止のためだからと断ることは、高齢者自身にとっても現場のスタッフにとっても辛い選択だと思います。
新型コロナウイルス感染症は、施設を小規模なものにしていこうとする動き、さらには、脱施設化の動きを生み出す契機になるのかもしれません。
目次
新型コロナウイルス感染症のパンデミック期に実施された制限を緩和するためのメリーランド州保健局のガイダンス：アシステッド・リビング
※以下は『Maryland Department of Health Guidance for Relaxation of Restrictions Implemented During the COVID-19 Pandemic ― Assisted Living』（June 26, 2020）の一部の翻訳である。
緩和されない制限
全てのアシステッド・リビング・プログラムは、アシステッド・リビング・プログラムに関するMDH（のメリーランド州保健局）の指令と命令（Directive and Order）に従わなければならない。
メリーランド州のアシステッド・リビングに制定された特定の制限は、当面の間はそのままにしておく必要があり、再開プロセスのどのフェーズにおいても緩和されない。それゆえ、現時点では、メリーランド州の全てのアシステッド・リビング施設において——たとえ再開の全てのフェーズを完了した施設であっても、以下の制限が引き続き適用される。
○施設は、施設に入館する全ての人（スタッフ、ボランティア、ベンダー、許可された場合の訪問者など）を、体温測定を含めて新型コロナウイルス感染症の兆候と症状についてスクリーンしなければならない。施設は、新型コロナウイルス感染症の症状が陽性だとスクリーニングされた人の入館を拒否しなければならない。
○施設は、新型コロナウイルス感染症の兆候と症状の観察、新型コロナウイルス感染症の兆候と症状に関する質問、そして必要に応じて体温とパルスオキシメーターによる測定を含め、毎日、全入居者をスクリーンしなければならない。
○全てのスタッフ、ボランティア、ベンダー、許可された場合の訪問者は、施設内にいる時は常に適切なフェイスカバー（サージカルマスク、布製のフェイスカバー）を着用しなければならない。アシステッド・リビング・プログラムの入居者と濃厚接触する全てのスタッフは、適切なCDC（アメリカ疾病予防管理センター）の基準と感染経路別予防策（Transmission-based Precautions）を利用し、メリーランド州保健局（MDH）のガイダンスに従わなければならない。
○施設は引き続き、新型コロナウイルス感染症に感染した入居者を一般の人々から分離して、ひとまとめにし（cohorting）、ケアを管理するためのスペースを確保するべきである。これは、認知症ケア（memory care）などある人々にとっては困難な場合がある。認知症ケア・ユニット（memory care unit）を有する施設は、地元の保健部門と協力し、CDC（アメリカ疾病予防管理センター）による認知症ケアにおける新型コロナウイルス感染症の防止と対応に関する考慮事項を確認することが推奨される。
○加えて、施設は可能な限り、新規入居者や再入居者に新型コロナウイルス感染症の兆候や症状が出ていないかをモニターするために、新規入居者や再入居者を個室で14日間隔離（quarantine）するスペースを確保するべきである。可能な限り、担当ユニット間を移動しない専属のスタッフが、これらのエリアを担当するべきである。
○全てのスタッフは、個人防護具（PPE）が利用可能な範囲で、かつ、個人防護具（PPE）の最適化に関するCDC（アメリカ疾病予防管理センター）のガイダンスに一致する範囲で、入居者と関わる（interacting with）際には、手術用マスク（procedure facemasks）あるいはサージカルマスク（布製のフェイスカバーではない）を含め適切な個人防護具（PPE）を着用するべきである。
・新型コロナウイルス感染症の観察／隔離（quarantine）ユニット（利用可能な場合）の入居者：手袋、ガウン、N95防毒マスクまたはフェイスマスク（N95防毒マスクが利用できない場合）、目の保護具。
・新型コロナウイルス感染症の感染の疑いのある、あるいは、感染が確認された入居者：手袋、ガウン、N95防毒マスクまたはフェイスマスク（N95防毒マスクが利用できない場合）、目の保護具。
・一般の入居者：フェイスマスクと一般的な予防策、基礎的診断と、コロニー、あるいは、多剤耐性菌（multidrug-resistant organisms）への感染の有無に基づく感染経路別予防策（Transmission-based Precaution）。
○施設外への移動については、施設は利用する全ての輸送サービス、および、入居者が予約した全ての医療機関と、入居者の新型コロナウイルス感染症の状況を共有するべきである。入居者は容認され施設の外にいる間は、常にフェイスマスク、または、布製のフェイスカバーを着用しなければならない。フェイスマスクは、医療の予約に必要な場合のみ外すことができる。
施設が制限緩和を開始するための前提条件
新型コロナウイルス感染症の制限を緩和するプロセスを開始する前に、全ての施設（新型コロナウイルス感染症の症例が見つかったことがない施設を含む）は、以下に概説された特定の基準（Criteria）を満たすべきである。異なる管轄区域や、同じ管轄区域でも異なる施設では、制限緩和のフェーズが異なる場合があることに注意が必要である。
○施設では、継続的な新型コロナウイルス感染症の感染爆発（outbreak）が発生してはならない。これは、入居者、または、スタッフやメンバーで1人以上の新型コロナウイルス感染症の症例が確認されることと定義される。
○過去14日間に施設が発祥となる（facility-onset）新型コロナウイルス感染症の症例がないこと。施設から始まる症例とは、施設に入居してから14日間以上が経過したアシステッド・リビング施設の入居者における、検査で確認された（laboratory-confirmed）新たな新型コロナウイルス感染症の症例と定義される。病院やナーシングホーム（nursing home）からアシステッド・リビング施設への新たな新型コロナウイルス感染症の陽性患者の入居は、施設が発祥となる（facility-onset）症例とは見なさないことには注意が必要である。
○スタッフが不足しておらず、施設が、CDC（アメリカ疾病予防管理センター）の医療従事者の人員不足を緩和するためのストラテジーに記載されている緊急時（contingency）、あるいは、危機時（crisis）のスタッフ配置計画の状態にはない。
○ユニバーサル・ソース・コントロール（Universal source control）が整っており、全ての入居者、スタッフ、その他の施設に入館する人に、施設内で常にフェイスマスク、または、布製のフェイスカバー着用を要求していること。拒否する人の入館を許可しないこと。
○施設内の人は、休憩室やトイレを含め、常にソーシャル・ディスタンシング（6フィート以上）を維持することが求められる。
○施設に入館する人は、入館に際して手指の衛生が求められる。
○スタッフが適切な個人防護具（PPE）を利用できる。CDC（アメリカ疾病予防管理センター）による個人防護具（PPE）利用を最適化するための緊急時対応能力（contingency capacity）のストラテジーは許容されるが、危機対応能力（crisis capacity）のストラテジーは許容されない。制限を緩和する前に中止しなければならない個人防護具（PPE）実践の危機対応能力（crisis capacity）のストラテジーの非網羅的なリストは、以下のようなものがある。
・レインジャケット、入居者のガウン（resident gowns）、実験用コート（laboratory coats）など、アイソレーションガウン（isolation gowns）の代替品を利用する。
・新型コロナウイルス感染症の入居者のケア専用のユニットを含め、複数の患者のためにあらゆる種類のアイソレーションガウン（isolation gowns）を利用する。
・布製のアイソレーションガウン（isolation gowns）を再利用する。
・複数の患者をケアするためフェイスマスク、または、N95防毒マスク再利用し、対面の間にはフェイスマスク、または、防毒マスクを取り外す。（同じフェイスマスク、または、防毒マスクを取り外すことなく継続的に着用する延長利用が許可されており、実際、ユニバーサル・ソース・コントロール（Universal source control）として必要である）。
・製造者が指定する有効期間を超えた手袋、フェイスマスク、N95防毒マスクを利用する。
・米国以外の国で利用されている基準で承認されたN95防毒マスクを利用する。
・フェイスマスクの代わりに、フェイスシールドを利用する。
・患者間や作業間で手袋を交換せず、同じ手袋を着用するように、使い捨て手袋を長期利用する。
・フードサービスや工業用耐薬品手袋など、ヘルスケア以外の手袋を利用する。
○地域の救急病院は、施設からの転院を受け入れる能力がなければならない。
制限緩和のための検査能力の条件
上に記した制限緩和のための前提条件に加えて、アシステッド・リビング施設は入居者とスタッフに新型コロナウイルス感染症の検査（COVID-19 testing）を実施できなければならない。施設は、検査基準を満たすめに、抗体検査（antibody testing）を用いるべきではない。具体的には、アシステッド・リビング施設は以下を実施できなければならない。
○新型コロナウイルス感染症の症状を発症した入居者、あるいは、施設に関わる症例に対応するために検査を受けた入居者のために、検体採取の計画を含めて、検査能力を確保する。
○検査を必要とするスタッフの検査のための能力を確保する。検査は施設内で行うことも可能である。あるいは、施設はスタッフの検査のため、個別のプライマリ・ケア・プロバイダーを含めて、外来または緊急診療所（urgent care）との関係を構築することも可能である。
○検査所がCLIAの認証を受けており（CLIA-certified）、迅速に（理想的には48時間以内）検査を実施できることを確認する。
○検査を拒否したり、検査できない居住者やスタッフの対応方法を文書化しておく（例えば、新型コロナウイルス感染症の陽性の症例のある施設において、症状のある入居者が検査を拒否する場合は、陽性として扱うなど）。
制限緩和のためのフェーズ
メリーランド州におけるアシステッド・リビング施設が、新型コロナウイルス感染症を緩和するための3つのフェーズそれぞれについては、下記の通りである。施設は次のフェーズに進む前に、施設が発祥となる（facility-onset）新型コロナウイルス感染症の新たな症例がない状態で、最低14日間は所定のフェーズに留まるべきである。プロセスのどの時点でも、施設が発祥となる（facility-onset）新型コロナウイルス感染症のケースが発見された場合、施設は緩和の最高レベル（つまりフェーズ1の前）に戻り、プロセス全体をもう一度やり直さなければならない。さらに、コミュニティの症例数が増加すると、コミュニティと施設の両方の制限緩和のプロセスを一時停止、または、逆にすることが必要になる可能性がある。保健当局は、この文書で指定されていない他の重要な懸念事項が特定された場合、施設が次のフェーズに進むことを禁止することもある。アシステッド・リビング・プログラムと老人ホーム（nursing homes）の両方を有する施設は、地元の保健局を協力して、アシステッド・リビング・プログラム、または、老人ホーム（nursing homes）が異なる時期に異なる緩和のフェーズを進むことの適切性を判断するべきである。ガイダンスは、急性期の（acuity）入居者が1つの建物内に混在している施設と建物が物理的に離れて施設によって、また、施設のサイズによって異なる場合がある。
フェーズ1
■フェーズ1に入るための基準（上記の前提条件に加えて）
○アシステッド・リビング施設は、周辺の管轄区域がホーガン知事による『メリーランド・ストロング：復興のためのロードマップ』のステージ2に入るため、制限の緩和を始めるべきではない。
■フェーズ1のガイダンス
隔離（quarantine or isolation）中でない新型コロナウイルス感染症が陰性の入居者、あるいは、新型コロナウイルス感染症から回復し感染経路別予防策（Transmission-Based Precautions）を中止する基準を満たしている入居者は、制限付きの共同の食事が許可される。このような入居者は同じ部屋で食事をすることができるが、室内の入居者数を制限し（消防法で定義される収容者数の50％を超えてはならない）、ソーシャル・ディスタンシングの手順に従わなければならない。同じテーブルに座る入居者数は、他の人と6フィートの距離を確保するために、制限されるべきである。入居者が積極的に食事していない間は、フェイスマスクか布製のフェイスカバーを着用しなければならない。入居者にサービスを提供するスタッフはフェイスマスクか布製のフェイスカバーを着用しなければならない。手指衛生の指針は強化されるべきである。
○隔離（quarantine or isolation）中でない新型コロナウイルス感染症が陰性の入居者、あるいは、新型コロナウイルス感染症から回復し感染経路別予防策（Transmission-Based Precautions）を中止する基準を満たしている入居者は、制限付きの少人数の集まり（5人以下）が許可される場合がある。人々の間に少なくとも6フィートの距離を確保して、ソーシャル・ディスタンシングの手順に従うべきである。居住者とスタッフはフェイスマスクか布製のフェイスカバーを着用しなければならない。手指衛生の指針は強化されるべきである。大人数での活動は引き続き制限されるべきである。
○終末期の状況を除いて、屋内での面会は引き続き禁止される。このような状況において許可される全ての面会者は、入館時にスクリーンされ、フェイスマスクか布製のフェイスカバーの着用が求められ、面会する入居者の部屋へのアクセスだけが許可されなければならない。
○屋外での面会は、以下の基準を満たす場合は継続して行うことができる：面会者は1度に2人以下にすること、入居者と面会者は常にソーシャル・ディスタンシングを維持し、マスクを着用すること。
○不可欠でない（Non-essential）医療従事者とボランティアや引き続き制限される。
○医療上必要のない（Non-medically necessary）外出は避けるべきである。
フェーズ2
■フェーズ2に入るための基準
○フェーズ2に入るには、過去28日間（フェーズ1に入る前の14日間＋フェーズ1期間中の14日間）に、施設が発祥となる（facility-onset）新たな症例が特定されていないことが必要である。
○施設はまた、先に述べた通り、適切なスタッフ、個人防護具（PPE）、検査へのアクセスを継続しなければならない。
○地元の病院は、入院のための十分な能力を維持しなければならない。
■フェーズ2のガイダンス
○フェーズ1に記載した制限付きの共同の食事は継続することができる。
○施設が必要と判断した場合、人数を制限して、不可欠でない（Non-essential）医療従事者や請負業者の入館を許可する。入館を許可された人は、入館時にスクリーンされ、ソーシャル・ディスタンシングの手順に従い、施設内では常にフェイスマスクか布製のフェイスカバーを着用し、手指衛生の指針を遵守しなければならない。
○隔離（quarantine or isolation）中でない新型コロナウイルス感染症が陰性の入居者、あるいは、新型コロナウイルス感染症から回復し感染経路別予防策（Transmission-Based Precautions）を中止する基準を満たしている入居者は、外出（outings）を含め、一度に10二にかのグループ活動が許可される場合がある。人々の間に少なくとも6フィートの距離を確保して、ソーシャル・ディスタンシングの手順に従うべきである。居住者とスタッフはフェイスマスクか布製のフェイスカバーを着用しなければならない。手指衛生の指針は強化されるべきである。
○終末期の状況を除いて、屋内での面会は引き続き禁止される。このような状況において許可される全ての面会者は、入館時にスクリーンされ、フェイスマスクか布製のフェイスカバーの着用が求められ、面会する入居者の部屋へのアクセスだけが許可されなければならない。
○ボランティアは引き続き制限される。
フェーズ3
■フェーズ3に入るための基準
○フェーズ3に入るには、過去42日間（つまり、フェーズ1に入る前の14日間＋フェーズ1期間中の14日間＋フェーズ2期間中の14日間）に、施設が発祥となる（facility-onset）新たな症例が特定されていないことが必要である。
○施設はまた、先に述べた通り、適切なスタッフ、個人防護具（PPE）、検査へのアクセスを継続しなければならない。
○地元の病院は、入院のための十分な能力を維持しなければならない。
■フェーズ3のガイダンス
フェーズ1と2に記載した制限付きの共同の食事は継続することができる。
○屋内での面会は許可される。面会者は、入館時にスクリーンされ、フェイスマスクか布製のフェイスカバーの着用が求められ、面会する入居者の部屋へのアクセスだけが許可されなければならない。
○制限が緩和されている場合、面会に関して考慮すべき事項は次の通りである。
・特定の時間帯のみ面会を許可し、入居者あたりの面会者数を資源する（例えば、一度に2人以下の面会者）。
・ソーシャル・ディスタンシングの継続のため、事前に面会の予定を立てる。
・面会は、入居者の居室、あるいは、他の指定された場所（例えば、屋外）に制限する。
○フェーズ2に記載されている追加の予防策に従って、追加の不可欠でない（Non-essential）医療従事者や請負業者の入館は許可される場合がある。
○入館時にスクリーンされ、ソーシャル・ディスタンシングの手順に従い、施設内では常にフェイスマスクか布製のフェイスカバーを着用し、手指衛生の指針を遵守するボランティアの入館を許可する。
○外出（outings）を含め、グループ活動に参加できる人数は、ソーシャル・ディスタンシングを維持できる人数にまで増やすことができる。このような活動は引き続き、隔離（quarantine or isolation）中でない新型コロナウイルス感染症が陰性の入居者、あるいは、新型コロナウイルス感染症から回復し感染経路別予防策（Transmission-Based Precautions）を中止する基準を満たしている入居者に限定されるべきである。人々の間に少なくとも6フィートの距離を確保して、ソーシャル・ディスタンシングの手順に従うべきである。居住者とスタッフはフェイスマスクか布製のフェイスカバーを着用しなければならない。手指衛生の指針は強化されるべきである。
（翻訳ここまで）
